2012年維鬘青少年潛能開發暨IQ EQ BQ成長教育營報名表(夏)
填表日期： 年 月 日
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姓 名 |
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性別 |
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出 生日期 |
年 月 日 |
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學校/年級 |
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血型 |
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身份證字號 |
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連絡方式 |
家長姓名 _____ 關係: _____
（家） （公） （手機）
E-Mail address ： |
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通訊地址 |
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日期/時間 |
6/30上午8:00~晚間8:00 7/1 上午8:00~晚間6:00 |
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場地維護費 學員類別 【請R】 |
※場地維護費：1000元整。 ※注意事項：全部課程共二天，期中如有缺課恕不退費。 □會員子女學員 □非會員學員 |
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學員緊急醫療同意書 今允許兒女參加維鬘學會之活動。在活動期間若有任何意外事件：
監護人 ：__ _______ 關係：__ ___ 日期：_ 年_ 月_ _日 家庭醫師 ：__________ 醫師地址：_____________ ______ ______ 醫師電話 ：__________ 藥物過敏：____ ________________ _____ 緊急連絡人：__________ 電話：________ 關係：____ _ 學員健康狀況注意事項：
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學員報到 時間、地點 【請R】 |
□報到時間: 上午08:00~ 08:20(請準時)
□報到地點:台北市新生南路三段2號14樓(近大安森林公園 —和平東路及新生南路交叉路口)
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學員離營 【請R】 |
□自行離營 解散地點:台北市新生南路三段2號14樓(原報到地點) 學員解散時間: 6/30晚間8:00 7/1 晚間6:00
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報名方法：請利用中華維鬘學會網站，以網路報名。 繳費方式：郵政畫撥 戶名：中華維鬘學會 鄭振煌 帳號：50069269 銀行匯款：台北富邦銀行 基和簡易分行 戶名：中華維鬘學會 鄭振煌 帳號：742102002322 報名期間：即日起至6/20日下午5:00止 繳費方式：畫撥收據or匯款單請傳真到(02)2369-3778或活動開始前10日親自到維鬘辦公室繳交。 錄取方式：若遇報名人數超限,以舊生、維鬘會員家屬優先錄取 其他說明：1.如遇不可抗力之情事，如颱風地震…等致取消或延期，主辦單位於扣除已發生費用後，剩餘費用全數退回。
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維鬘青少年潛能開發教育營 收據聯
茲收到______________同學場地維護費__________元 中華維鬘學會報名聯絡電話/ 02-2369 3998 傳真/ 02-2369-3778 行動0935-375-439 地址:台北市新生南路三段2號14樓 網址: http://www.aaa.org.tw/ 經手人__________________
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